Esta visión simplista no tiene en cuenta el hecho real de la explotación que tan a menudo reduce a la miseria a los menos aventajados en la imaginada carrera. Se basa en la optimista teoría del "progreso indefinido", que las crisis periódicas se encargan de refutar continuamente. La realidad se encarga de recordarnos los límites de todo crecimiento, y el símil adecuado no sería la carrera (¿hacia qué meta?), sino la guerra por las fuentes de beneficio.
Si en los momentos expansivos es posible un cierto derrame de la riqueza y el bienestar, en las fases depresivas los avances de unos se realizan a costa del retroceso de otros.
Cuando los beneficios disminuyen, bien sea por la resistencia de los explotados (y no hay que olvidar que el rozamiento aumenta con la presión; símil electrónico, las corrientes de Foucault...), sea por los cambios en la composición orgánica de capital o bien por el más que evidente agotamiento de los recursos, los capitales buscan otras vías para la acumulación, creando cada vez que lo necesitan nuevas oportunidades de negocio.
Este es el caso de la sanidad pública, y así ocurre con muchos otros bienes comunes. Por eso se privatizan cada vez más los servicios sociales, la educación y los servicios de salud. Frente a una demanda socializada de alza una oferta privatizada. Negocio redondo.
Y si cada uno debe costearse lo que necesita, solamente podrá hacerlo si puede pagárselo.
Hay que entender esto para dar la batalla por la igualdad en la salud, y entonces estará claro que la batalla por lograrla es esencialmente política. Esto mismo afirmaba Joan Benach en una entrevista realizada por estudiantes del Programa Doctoral en Salud Pública con Especialidad en Determinantes Sociales de la Salud, de la Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, durante una reciente visita a dicha universidad.
Joan Benach es Catedrático de Sociología en la Universidad Pompeu Fabra (UPF). Director del Grupo de Investigación en Desigualdades en Salud (GREDS-EMCONET) y Subdirector del Johns Hopkins University-UPF Public Policy Center. Como director de la Red de Conocimiento de Condiciones de Empleo (EMCONET), creada en el 2005 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), jugó un rol importante en la identificación, acopio, debate y diseminación de información científica sobre los determinantes sociales de las inequidades de salud en el mundo, especialmente en el campo del empleo y el trabajo.
Siguen algunas de sus consideraciones.
Entrevista a Joan Benach
Gloria Nazario (GN): Usted ha planteado en sus conferencias que vivimos en un mundo extraordinariamente desigual, en el que un grupo cada vez menor de personas, empresas y países controlan la mayor parte de la riqueza. Describe esa desigualdad como obscena y nos invita a mirar sus implicaciones sobre la salud. Le pregunto: ¿No ha habido avances en la salud de la humanidad? ¿Por qué son tan importantes las desigualdades sobre la salud?
Joan Benach (JB): En numerosas ocasiones he señalado y también escrito que, en mi opinión, la peor “epidemia” que vive la humanidad es la desigualdad social y su impacto en la salud. En el año 2009 el informe Oxfam dijo que 380 personas acumulaban la misma riqueza que la mitad de la humanidad. Hace un par de años señalaron que 62 personas tenían tanta riqueza como la mitad más pobre del planeta, pero en el informe del año siguiente, en 2017, dijeron que se habían equivocado en los cálculos y que la brecha entre ricos y pobres aún era mayor ya que tan sólo 8 multimillonarios tenían tanta riqueza como 3,700 millones de personas. Eso es inaudito, algo único en la historia. Al tiempo que eso ha ocurrido, también es cierto que, a lo largo de los últimos siglos y décadas, determinados procesos ligados con la salud, la sanidad y el conocimiento y control de enfermedades han ido mejorando. Entre los ejemplos más citados suele hablarse del acceso a antibióticos para tratar la neumonía por ejemplo, vacunas como la de la polio, tratamientos quirúrgicos especializados, por ejemplo, para tratar las cataratas, la disponibilidad de alimentos mejores y más seguros, el poder tener agua potable limpia y sin gérmenes, tener vehículos con menos riesgos y las mejoras en la salud laboral o los avances en la atención materno-infantil, por sólo citar algunos avances de una larga lista. Sin embargo, a pesar de esos progresos, y por distintas razones, las cosas no son tan positivas como a veces muchos piensan o dicen.
GN: ¿Por qué? ¿Qué razones nos permitirían entender por qué no todo es tan positivo como parece?
JB: El tema es bastante complejo porque tiene muchas caras, pero quizás podríamos resumirlo de la forma más breve posible en cinco puntos, aunque en realidad cada uno de ellos merecería una larga reflexión.
Lo primero que hay que entender es que muchos de los indicadores de salud que solemos usar, como las tasas de mortalidad por ejemplo, no son tan buenos ni tan válidos como a veces creemos. Un ejemplo es el enorme subregistro y gran cantidad de causas de muerte “mal definidas” que existe en muchos países (pensemos que menos del 10% tienen registros de calidad), sobre todo en los países y poblaciones más pobres, en donde hay causas de muerte muy estigmatizadas como el suicidio, todo lo cual distorsiona en buena medida los resultados que conocemos.
Un segundo elemento es que, aunque sepamos medir la mortalidad u otros indicadores de enfermedad, eso no quiere decir que entendamos adecuadamente el conjunto de la salud humana. Y es que para entender la salud de forma integral hay que entender -y medir- temas muy importantes como son el malestar psíquico, el sufrimiento, la desesperanza, la humillación, la alienación social, o incluso la falta de sentido de la vida que mucha gente padece en el mundo actual.
El tercer aspecto es que sabemos que, al tiempo que mejoran algunos temas de salud, otros empeoran. Un ejemplo es lo que en medicina se conoce como “iatrogenia”, es decir, el hecho de que determinados fármacos y tratamientos curan enfermedades pero, al mismo tiempo, nos enferman y matan. No por casualidad la iatrogenia es ya hoy la tercera causa de muerte en Estados Unidos. En el capitalismo del siglo 21, las grandes corporaciones químico-farmacéutico-tecnológicas hacen todo lo que pueden para lograr sacar el máximo de beneficios; eso quiere decir que “inventan” enfermedades y que presionan, manipulan y hacen todo lo posible para que, entre todos, profesionales sanitarios y enfermos, usemos determinados tratamientos que les generan beneficios pero que dañan la salud. Esa es también una “epidemia” que deberíamos evitar. Pensemos que alrededor de medio millón de personas en los países ricos mueren por efectos adversos a psicofármacos, la mayoría de los cuales son usados sin necesidad, o que en la Unión Europea mueren anualmente unas 200,000 personas a causa de los medicamentos. Otro conocido caso es el uso de cesáreas innecesarias en mujeres embarazadas, casi siempre realizadas en hospitales privados. En definitiva, al tiempo que la atención primaria y socio-sanitaria están infrautilizadas, muchos medicamentos y tratamientos deberían evitarse porque no curan sino que nos matan.
Un cuarto punto es que, aunque la salud haya mejorado, eso no significa que tenga que seguir haciéndolo, ni quiere decir que alcancemos el nivel de salud que, de forma razonable, podríamos lograr. Y es que actualmente muchos países tienen una mortalidad infantil y una mortalidad materna demasiado elevadas, hay aún muchas enfermedades infecciosas prevenibles, millones de muertes prematuras, falta de atención sanitaria básica, etc., todo lo cual sería relativamente fácil y barato conseguir. Por tanto, hay muchas necesidades que cubrir. Por ejemplo, algo tan básico e importante para la salud como tener una vivienda, un trabajo o una sanidad dignos, disponer de alimentos adecuados y de agua limpia. Según la OMS se estima que 2,100 millones de personas carecen de agua potable en el hogar y que más del doble no disponen de saneamiento seguro. Y está el tema del hambre y la malnutrición. Quizás hace tres o cuatro siglos uno podría decir que no teníamos los medios, el conocimiento y la tecnología para alimentar a toda la humanidad, pero hoy sí los tenemos. Por tanto, arreglar esos problemas no es un asunto técnico sino político.
Y un quinto e importante último punto es el hecho de que aunque mejore la salud, eso no quiere decir necesariamente que se reduzcan las desigualdades entre países y entre grupos sociales. Como ya he dicho, hoy estamos viviendo bajo una brutal desigualdad social y económica, donde los grupos sociales más excluidos, marginados y empobrecidos son los que más sufren las consecuencias de los determinantes sociales, económicos y políticos sobre la salud. A pesar de haberse producido –sobre todo en las últimas décadas- múltiples mejoras tecnológicas, si nos olvidamos de la urgente necesidad de mejorar esos determinantes, es casi imposible que gran parte de la población mundial pueda vivir una vida digna y con buena salud. Pensemos que una de cada cuatro personas en el planeta (unos 1,700 millones de personas) necesita tratamiento contra enfermedades tropicales no atendidas, y que una de cada 3.5 personas (unos 2,000 millones) no tiene acceso a medicinas esenciales. Eso tiene que ver con esa brutal desigualdad y con las relaciones de poder existentes, en las que una élite, una parte pequeña de la humanidad, vive bien (o muy bien) a costa del resto, en un planeta que sufre una gravísima crisis socio-ecológica, directamente conectada con la evolución de un capitalismo a veces llamado “corporativo”, “plutocrático”, “cognitivo” o incluso “neofeudal”, entre otros apellidos, que nos lleva al colapso y al abismo, del que si quiere podemos hablar con más detalle.
(...)
GN: Usted describió la crítica a los estilos de vida diciendo que “no elige quien quiere, sino que elige quien puede”…
JB: Sí, es verdad, es una frase que intenta resumir de la forma más sencilla posible un tema que no es fácil de resumir. Un economista y novelista español fallecido hace unos años, José Luis Sampedro, solía decir que creer que las personas hacemos simplemente “elecciones personales” es en gran medida un mito, porque uno no puede elegir hacer determinadas cosas, y tampoco las pueden elegir todas las personas. Y es que no todas las personas tienen la misma capacidad, recursos y oportunidades para elegir qué hacer. Sampedro lo ilustraba diciendo por ejemplo: “sí claro, somos libres. Prueben a ir al supermercado a comprar algo con los bolsillos vacíos. A ver, a ver ¿cuánto pueden elegir y cuánto comprar?” Claro está, no puedes comprar nada con los bolsillos vacíos, necesitas dinero. Por tanto, no se trata puramente de un acto de elección voluntaria, o de una persona que decide hacer algo. Hay otros factores detrás, -en este caso la capacidad adquisitiva y todo lo relacionado con ello- que hemos de ser capaces de ver y entender.
GN: Y la gente por lo general hace lo mejor que puede dentro de sus circunstancias vitales…
JB: Desde luego, la gente no hace en su vida lo que quiere sino lo que puede o lo que le dejan hacer en base a las oportunidades, recursos, educación, cultura, poder, relaciones sociales, y otros factores, de que disponga. Si uno ha sido culturalizado en una familia, un barrio, o unos amigos donde lo común, lo normal, es consumir determinadas drogas como el alcohol o el tabaco, lo más probable es que esa persona consuma esas drogas. ¿Por qué? Porque las circunstancias relacionadas con la socialización y la disponibilidad de esas sustancias así lo facilitan, o lo hacen probable. Por tanto, no podemos aislar la elección y la conducta humana de la sociedad, ni de los grupos sociales a los que pertenecemos que, en gran medida, configuran nuestra identidad, nuestra cultura y nuestras conductas. El género, la clase social, el lugar geográfico donde vivimos, nuestro barrio, familia, cultura... Todo eso nos constituye como personas, como grupos sociales; y al mismo tiempo que lo hace, nos da más o menos posibilidades, más o menos oportunidades para hacer determinadas cosas y para desarrollar determinadas conductas. Eso explica, por ejemplo, por qué en los años 30 los fumadores básicamente eran hombres de las clases sociales más privilegiadas de los países más ricos que podían comprar los cigarrillos y, en cambio, que años y décadas más tarde fueron las mujeres y las personas de la clase obrera y de los países más empobrecidos quienes se sumaron ampliamente al hábito de fumar. En la medida en que los estudios científicos mostraron a la sociedad que fumar era malo para la salud, las personas de los grupos sociales más favorecidos fueron dejando de fumar mientras que, en cambio, otras personas de otros grupos no tuvieran las mismas oportunidades, no fueron tan conscientes de ello, o simplemente fueron el objetivo diana de las corporaciones tabaqueras interesadas en vender sus productos. Sabemos también que el conocimiento “per se” no implica cambios en las conductas y es que, como dije, hay que entender causas políticas y económicas muy profundas. En el caso del tabaquismo, a pesar del conocimiento adquirido y de todos los avances y campañas preventivas realizadas, las causas estructurales asociadas al beneficio y al poder hacen que en el siglo 21 vayan a morir debido al tabaco nada menos que 1,000 millones de personas.
GN: En relación con el ejemplo del tabaco y lo que está comentando, ¿podría explicar con más detalle un fenómeno que creo es poco conocido y que comentó en una conferencia según el cual las desigualdades en salud tienden a ser “adaptables”?
JB: Sí, por supuesto, esa es una característica de las desigualdades en salud que comenté hace más de dos décadas en un artículo. No siempre los problemas sociales o de salud, o las propias desigualdades en salud ocurren en las clases sociales más pobres o en las personas que pertenecen a los grupos más excluidos. No siempre, pero casi siempre, con muchísima frecuencia. Ahora bien, a lo largo de la historia, cuando en algunos casos las personas de las clases más privilegiadas quedan más expuestas a riesgos o tienen más problemas de salud, lo cierto es que terminan por adaptarse, por aprender, por tomar conciencia y a la postre por mejorar su situación antes que otros grupos sociales. Eso quiere decir la “adaptabilidad”. El caso del tabaco antes comentado es un buen ejemplo. Cuando en los años 60, tras casi 15 años de estudios científicos, quedó claro que fumar es malo para la salud, los ricos se dieron cuenta pronto de que eso les perjudicaba y dejaron de fumar antes y más rápido que los pobres. En cambio, la población más pobre dejó de fumar pero en mucha menor medida. ¿Por qué? Por no tener las mismas oportunidades, los mismos recursos, los mismos medios o el mismo nivel de educación que las otras clases sociales. Es en ese sentido que comento que las desigualdades de salud son “adaptables”, algo que por otra parte ocurre con otros muchos temas. Pongo otro ejemplo, el de los alimentos “orgánicos” o “ecológicos”. Sabemos que una parte de la comida que consumimos, aparte de no ser muy nutritiva y tener elementos que tienden a engordarnos, tienen trazas de elementos químicos o de metales pesados que nos enferman y matan prematuramente. Un conocido ejemplo es el mercurio que tiende a bioacumularse en la cadena trófica y se deposita masivamente en pescados como los atunes por ejemplo. En parte por eso es que en las últimas décadas se ha ido extendiendo el hábito de consumir alimentos no tratados químicamente o no expuestos a productos sintéticos tóxicos. ¿Quiénes tienen un mayor acceso a ese tipo de alimentos ecológicos? Claro está, son las personas que tienen más consciencia, más recursos y el dinero necesario para consumir productos más caros pero más sanos que el resto de alimentos que tomamos. Por cierto, que también aquí son las grandes transnacionales las que tienden a controlar a las marcas orgánicas en eso que a veces se llama el sector bio. Sin embargo, afortunadamente van surgiendo también cada vez con más fuerza ejemplos de cooperativas de agricultores que venden sus productos orgánicos en barrios populares y sin los medios químicos propios de la agroindustria.
GN: Usted ha insistido en que hay que tener conocimientos de historia en el campo de la salud pública, que la historia nos ayuda a comprender los determinantes estructurales de la salud, y que de ese modo es posible entender mejor cómo las causas de tipo socio-económico y político afectan la salud. El caso de la desaparición de la Unión Soviética que usted señaló me llama la atención, porque es un cambio, una ruptura, con unas consecuencias muy marcadas sobre la salud. ¿Podría abundar un poco sobre cómo una mirada histórica nos ayuda a comprender el deterioro de la salud en el caso del colapso que ocurrió en la Unión Soviética?
JB: El tema que señala es muy importante pero con frecuencia olvidado en el campo de la salud pública. ¿Por qué importa entender la historia cuando pensamos en la salud de la población? Cuando digo eso no estoy diciendo que sea necesario que las personas tengan que tener muchísimos conocimientos históricos, no es eso. La cuestión estriba más bien en “tener sentido histórico” de la sociedad, de cómo es su evolución, sus procesos, sus luchas, sus logros o fracasos. ¿Qué quiero decir con “sentido histórico”? No se trata de tener una visión superficial de la historia, como el de quienes cuentan alguna cosa sobre una batalla o sobre la biografía y caprichos de un rey o de una reina. Eso no es la historia, eso es solo la superficie factual, una especie de simplificación casi ridícula de lo que en realidad es la historia. Y es que la historia es -o debiera ser- una ciencia total, como han dicho historiadores como Fernand Braudel, Pierre Vilar o Josep Fontana. Una ciencia total, integrada, seguramente la más compleja y difícil de estudiar que existe. ¿Por qué? Porque con ella se intenta integrar y entender la evolución temporal, el conjunto de circunstancias, fuerzas, poder, relaciones sociales, conocimientos, cultura y tecnologías que han hecho que en un momento dado una sociedad o un país -como Puerto Rico por ejemplo-, sea el que es hoy en día. De ese modo es posible entender las fuerzas que construyeron el país, la mentalidad de su gente, las luchas sociales, pequeñas y grandes, que triunfaron o que fracasaron, la distribución del poder político y económico, la cultura de las elites y la cultura popular y obrera, la lucha de las mujeres por sus derechos, etc., todos ellos fenómenos que se han ido construyendo y que perviven en cualquier rincón de un país, en la vida, en la cultura, en el arte, en cada esquina… y que de un modo u otro se incorporan en los cuerpos y mentes de la gente y también en su salud. Por tanto, me parece que es fundamental entender todos esos procesos que son, al mismo tiempo, socio-ecológicos, políticos, económicos y culturales, el entramado de los cuales conforma el nivel de oportunidades y recursos de las personas, la desigualdad social, y en definitiva también la salud y la inequidad de la salud. El colapso de la Unión Soviética no es sino un ejemplo de los muchos eventos históricos que reflejan precisamente todo ese entramado al que me refiero.
GN: Y es un entramado de circunstancias abierto, pero poco predecible y sujeto a la acción humana, ¿no es así?
JB: Sí, así es, la historia es por definición un proceso siempre abierto donde fundamentalmente es la acción colectiva de los seres humanos en sociedad y bajo ciertos condicionantes ambientales lo que finalmente lleva a unas u otras situaciones y resultados. El caso de la Unión Soviética es muy interesante porque efectivamente se produjo un colapso que creo que nadie, o casi nadie, pudo prever. Y eso ocurre en parte precisamente porque las circunstancias históricas son complejas y muchas de las cosas que suceden no las conocemos o no podemos prever como sucederán. Los cambios que contribuyeron a la caída de la URSS a finales de 1991 fueron diversos y contaron con la intervención explícita de las élites occidentales. Creo que las tres principales causas de esa caída han sido muy bien resumidas por el magnífico periodista e historiador Rafael Poch: el agotamiento de las creencias religioso-ideológicas que cohesionaban el comunismo soviético; las reformas de Gorbachov, generadoras de la crisis de poder que promovió la rebelión entre la casta burocrática dirigente; y el reparto de poder entre Rusia, Ucrania y Bielorrusia que “mataron a la madre para quedarse con la herencia”, sobre todo Yeltsin que disolvió la URSS para quitarse de encima a Gorbachov. Con el cambio, se liberalizaron precios y se realizó una privatización rápida y masiva que desmanteló el estado y la vieja oligarquía burócrata soviética (“estadocracia” según Poch), creando una nueva elite mafiosa capitalista en el país en un tiempo record al tiempo que la sociedad se colapsaba. Se derrumbó el PIB de la economía soviética y tomaron el poder las élites rusas en combinación con el gobierno de Estados Unidos e instituciones internacionales como el Fondo Monetario Internacional. Como resultado de ello, en muy poco tiempo cayó la esperanza de vida, aumentaron las desigualdades y todo ello incidió en la generación de lo que se ha llamado un “exceso de mortalidad”: gente que murió prematuramente precisamente a causa del colapso social del país. Se ha estimado que hubo 7 millones de muertes o “muertes prematuras”, que no debieran haber ocurrido. Es bien interesante, porque hay estudios que comparan la Unión Soviética y Bielorrusia cuando tuvieron lugar las privatizaciones masivas, muy rápidas en la Unión Soviética y mucho más lentas en Bielorrusia. Pues bien, eso afectó de forma muy desigual a ese “exceso de mortalidad”. En la parte rusa, la mortalidad fue muy alta mientras que en Bielorrusia no ocurrió del mismo modo y el incremento de mortalidad fue mucho más leve. Otro caso muy relacionado, y también muy ilustrativo, es el caso de Cuba. Como es sabido, por razones históricas la economía cubana estuvo estrechamente ligada durante décadas a la economía soviética, prácticamente desde la revolución del año 1959. Lo que sucedió fue el colapso de la economía cubana al mismo tiempo o en paralelo al colapso de la Unión Soviética. Sin embargo, en Cuba no ocurrió el mismo grado de desastre de salud asociado al aumento de mortalidad como en la URSS. Y eso no ocurrió, en gran parte porque la sociedad cubana, con todos sus problemas, dificultades y errores, ha sido una sociedad mucho más cohesionada socialmente, que ha puesto en práctica de forma organizada -y también a veces en forma represiva- políticas sociales, públicas, educativas y sanitarias muy fuertes, muy potentes, que fueron probablemente las que permitieron proteger en gran medida a la población cubana del colapso social. Claro está, durante lo que se llamó el “periodo especial”, y hasta quizás 1994, la economía cubana y la gente sufrieron mucho; hubo muchas dificultades en la economía, en la energía, la alimentación, etc., pero, en general, la sociedad cubana quedó mucho más protegida que la rusa
(…)
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